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直接原因和具体原因归纳-S22 S22 >> S22E01 2016, Flydubai Flight 981, Boeing 737-8KN 夜航遇风无法降落,wind sheer go-around for 1st time,盘旋等待两小时, 因公司压力(签派要求尽量不备降)、duty hours快用完、飞6小时导致的Oriental fatigue,决定二次尝试降落, 复飞时正副驾驶沟通不够配合失误,飞机加速过快,导致机长产生重力错觉和空间迷向,以为飞机40度向上(实际仅7度),而向下操作, 副机长性格不坚定,发现错误却没有操作飞机,飞机失速坠落在跑道。 >> S22E02 1992, Martinair 49, DC-10-30CF 为防止起落架机轮在暴雨跑道水膜上打滑,需较高下降率降落; 降落时遇微下击暴流(下沉气流)和wind sheer(风切变),不适宜降落, 但空管错误播报了其他跑道风速数据,机组决定降落; 因天气条件,自动驾驶频繁调推力,副机长为较高下降率降落,提前切油门到idle模式,正好遇上微下击暴流向下作用,飞机失去升力掉落,超起落架承受力,断裂。 >> S22E03 2008, B-2 Bomber 任务延迟导致轰炸机露天淋雨,传感器受潮, 导致飞机电脑计算错误(三错一对选了错的),起飞时提前拉升机头、仰角过大,飞机失速,左翼擦地坠毁,飞行员及时弹出,晚1秒就无法生还 可在飞行前加热皮托管+校准,这个操作未被官方收录, B-2幽灵战略轰炸机共21架,每架22亿美元,2倍于黄金 >> S22E04 1992, Kabo Air 671, Boeing 707-321C 引擎挂架金属疲劳,因设计原因无法在维护环节被肉眼看出;波音保养指南只要求检查外表面裂痕,认为内侧检查难度太大,风险很小; 遭遇乱流强烈颠簸后,引擎挂架断裂,三号引擎脱落并撞掉四号引擎(引擎3打4),右翼失去动力,且因引擎漏油+电路短路而起火; 神机组神配合:老机长神臂力坚持24分钟,在右翼无动力且着火的情况下保持飞机不翻覆;老副机长神眼,在目标机场天气条件差的情况下,目视找到拥有航天级跑道的空军基地且空管是哥们儿,油门转弯;老工程师麻利排除应答机故障(以让空管雷达定位飞机位置)和油箱故障(以放油减重),三人配合顺利降落。 后续:该机型都更换引擎挂架 >> S22E06 1979, Trans World Air 841, Boeing 727-31 机长为省油飞更快、违规操作拔前缘缝翼断路器、只打开襟翼,送餐盘离座、不知情的工程师回来后按回断路器,襟翼和前缘缝翼都放出、飞机剧烈晃动,机长收回时七号前缘缝翼卡住,飞机向右翻滚坠落; 坠落途中七号前缘缝翼断裂,加上机组放下起落架,飞机恢复平衡,高速迫降。 机长抹掉CVR不承认有违规操作。 >> S22E07 1995, American Air 1572, MD-83 78人 雷暴雨+风切变天气,气压改变频繁;塔台因窗玻璃漏水而临时关闭,空管忘记提供气压改变后的高度计设置,使实际飞行高度比高度计显示的低76米;机长未遵守MDA(最低下降高度),垂直下降率太大,副机长分心未及时警告已飞过MDA; 飞机撞树,双引擎吸入树枝熄火,神机组滑翔迫降。 后续:提高了在非标准飞行条件下的最低高度和最低能见度,要求塔台更频繁更新高度计设置 >> S22E08 1983, Air Illinois 710, Hawker Siddeley HS 748 发电机失灵电池没电ADI等仪表失灵,倾斜坠毁 夜航,雷暴天厚云层,IFR飞行模式;左发电机出问题,因飞机过去一直是右发电机出问题,副驾误关右发电机、并无法恢复,只能依赖电池飞行;机长追求准点率,爱冒险超速飞行,且家在目的地要回家,出问题后拒绝备降;副驾性格不够坚定,未坚持返航;机组忘记降低电流来省电,仅关闭客舱照明等操作;飞行训练中未准确训练如何计算电池剩余可飞行里程;电池没电后,ADI仍在转提供错误水平信息误导机组 后续:ADI使用独立电源,即使没电也可继续工作 >> S22E09 1994, American Eagle 3379, Jetstream 32 飞机左倾失速坠毁 机长误解读指示灯亮为左引擎失效,错误复飞(只把右引擎油门推到最高、未收襟翼和起落架),飞机向左严重倾斜 机长单发飞行考试不合格、训练不过关、同事害怕与其同飞、被前司解雇; 航司未做背调; 副机长base在其他城市、第一次和这个机长同飞、不知机长危险程度; 后续:背调信息必须在航司间共享 >> S22E10 2020, Sikorsky S-76 洛杉矶最好的飞行员(最好的公司的总飞行师,负责制定安全标准和训练飞行员),先进飞机(接送州长等 VIP),熟悉的段路程。 丘陵地带,有云天气,云层低于预期(仅距地面137米); 在上一个管制区耽误了12分钟; 与乘客交情深有心理压力,快到终点会低估困难; 误入云层,能见度接近 0; 未按照误入仪表气象条件的标准操作来(减速-切换自动驾驶-报警),而是直接手动拉升高度,在人体发生空间迷向的情况下,进入死亡盘旋,飞机向下坠毁 后续:研发新的模拟器,用于模拟空间迷向,让飞行员体验和熟悉。 |
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